Поиск по сайту: 

Switch to English
EN
220114, г. Минск, ул. Ф. Скорины, 24 (как проехать)

Справка: +375 17 369-77-32

Регистратура: +375 17 369-90-39

    26 ноября 2015 года на базе РНПЦ неврологии и нейрохирургии состоялась Республиканская научно-практическая конференция с международным участием «Современные аспекты диагностики и лечения неврологических заболеваний». Приказ МЗ РБ № 1111 от 05.11.2015г.

    26 ноября 2015 года на базе РНПЦ неврологии и нейрохирургии состоялась Республиканская научно-практическая конференция с международным участием «Современные аспекты диагностики и лечения неврологических заболеваний».

    На основании приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 05.11.2015 г. № 1111 во исполнение поручения Министерства здравоохранения Республики Беларусь «О поручениях по итогам командировки в Литовскую Республику» от 26.06.2015 № 02-2-44/ 304 и договоренностей, достигнутых во время визита делегации Министерства здравоохранения Республики Беларусь в медицинские университетские Центры Вильнюса и Каунаса 1-2 июня 2015 г., 26 ноября 2015 г. в РНПЦ неврологии и нейрохирургии состоялась Республиканская научно-практическая конференция с международным участием «Современные аспекты диагностики и лечения неврологических заболеваний».

    С докладами выступили отечественные врачи-неврологи, а также литовские специалисты в области инсульта, имеющие богатый опыт борьбы с инфарктом мозга с использованием реперфузионной терапии: внутривенного и внутриартериального тромболизиса и тромбэктомии.

    Далиус Ятужис, доктор медицинских наук, профессор, президент Литовской ассоциации инсульта, глава Клиники неврологии и нейрохирургии Госпиталя Сантаришки Вильнюсского университета, представил доклад на тему: «Роль государственной поддержки в развитии медицинской помощи пациентам с инсультом в Литве».

    Лечение пациентов с инсультом является одним из приоритетных направлений Министерства здравоохранения Литовской Республики. В начале 2014 г. в нашей стране вышло два закона о порядке диагностики и лечения острого инсульта, после чего все учреждения здравоохранения осознали, что алгоритмы оказания медицинской помощи надо не просто читать, а использовать. Каждые три месяца проходят встречи руководителей структурных подразделений, занимающихся лечением инсульта, для оценки результатов работы, обсуждения существующих вопросов. В связи с улучшением финансирования данной сферы здравоохранения появилась возможность в необходимом объеме выполнять тромболизис и тромбэктомии. В настоящее время в Литве не существует ограничений в финансировании по диагностике и специальному лечению острого инсульта.

    В нашей стране существует 6 главных центров инсульта, где выполняют тромболизис и тромбэктомию. Существуют также региональные центры, где выполняют только внутривенный тромболизис с альтеплазой. Центры инсульта расположены таким образом, чтобы расстояние до любого из них от каждого населенного пункта было не более 70 км, так как мы стараемся доставлять к ним пациентов в течение одного часа от момента звонка в скорую медицинскую помощь. Существуют специальные схемы логистики по транспортировке пациентов, и специалисты главных центров оказывают необходимую помощь при консультации.

    Для диагностики симптомов инсульта на догоспитальном этапе используем специальные схемы FAST, состоящие из трех вопросов: внезапное появление асимметрии лица, спутанности речи, слабости в руке. Любого человека с инсультом скорая медицинская помощь должна везти не в обычную больницу, а в центр инсульта для решения вопроса о внутривенном введении альтеплазы. При наличии противопоказаний к проведению тромболизиса пациента переводят для дальнейшего лечения из центра инсульта в районную больницу.

    С каждым годом в Литве увеличивается количество выполненных тромболизисов и тромбэктомий. С 2012 г. число тромболизисов увеличилось с 160 до 502 случаев за год, а количество тромбэктомий с 5 до 118 случаев. Стараемся, чтобы время от поступления пациента в центр инсульта до выполнения данного типа процедур не превышало 60 минут.

    Мы разработали специальные рекомендации для пациентов, перенесших инсульт, о жизни после инсульта, как не допустить повторный случай данного заболевания. Благодаря хорошей осведомленности пациентов о своем заболевании, теперь они сами задают вопросы, почему им не выполнили тромболизис либо тромбэктомию, если они попали в центр инсульта в течение трех часов от начала заболевания.

    Государственная поддержка очень важна в данной сфере здравоохранения. Адекватное финансирование, содружество врачей - вот главные факторы успеха борьбы с инфарктом мозга.

    Александрас Вилионскис, доктор медицины, доктор медицинских наук, Национальный координатор международного регистра SITS (Безопасное применение терапии инсульта), лектор Клиники неврологии и нейрохирургии Вильнюсского университета подготовил доклад на тему: «Практические аспекты внедрения и применения реперфузионной терапии в остром периоде инфаркта мозга в Литве».

    Целью реперфузионной терапии является восстановление кровотока и кровоснабжения головного мозга. Однако необходимо помнить, что реканализация (восстановление проходимости церебральной артерии) не всегда сопряжена с реперфузией.

    При выполнении клинических испытаний тромболизис был подтвержден как эффективный метод лечения острого ишемического инсульта. Он снижает инвалидность, но не уменьшает смертность. Первоначально его выполняли пациентам, у которых прошло не более трех часов после возникновения инсульта. Однако не у всех пациентов существует возможность быть госпитализированными в течение этого времени. Поэтому были произведены клинические исследования по эффективности тромболизиса у пациентов в сроке от 3 до 4.5 часов после начала инсульта. Эффективность данной процедуры была доказана.

    Для пациентов, у которых прошло не более 3 часов после начала ишемического инсульта, рекомендован рекомбинантный тканевой активатор плазминогена в дозе 0,9 мг/кг, максимальная доза 90 мг (класс 1, уровень доказательности А). Для пациентов, у которых прошло от 3 до 4,5 часов после начала инсульта, рекомендовано внутривенное введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена в дозе 0,9 мг/кг, максимальная доза 90 мг (класс 1, уровень доказательности Б).

    Наиболее частым и серьезным осложнением тромболизиса является внутримозговое кровоизлияние.

    Классификация внутримозговых кровоизлияний после проведения тромболитической терапии:

    I. По данным КТ:

    • петехии по краям инфаркта мозга (геморагический инфаркт 1 типа),
    • петехии в зоне инфаркта, но без скопления крови (геморрагический инфаркт 2 типа),
    • сгустки крови не превышают 30% зоны инфаркта (паренхимная геморрагия 1 типа),
    • сгустки крови превышают 30% зоны инфаркта (паренхимная геморрагия 2 типа).

    II. По клинической картине кровоизлияния подразделяют на:

    • асимптомные,
    • симптомные.

    Асимптомные кровоизлияния не усугубляют прогноз и не требуют специфической терапии. Симптомные кровоизлияния усугубляют прогноз и требуют лечения, также как и геморрагический инсульт. Предикторами симптомного кровоизлияния являются пожилой возраст, гипергликемия, тяжелое состояние пациента, длительное время до проведения тромболизиса.

    При проведении тромболизиса в течение 90 минут от начала инсульта значительное улучшение состояния с регрессом симптомов инсульта отмечается у одного из 5 пролеченных человек, в течение 180 минут – один из 7, в течение 270 минут – один из 13 человек. Таким образом, процедура должна быть начата так скоро, как это возможно. Желательно, чтобы время от поступления в стационар до начала выполнения тромболизиса не превышало 60 минут.

    Эндоваскулярное лечение может восстановить церебральный кровоток у пациентов с острым ишемическим инсультом в течение 6 часов после появления симптомов и в ряде случаев может быть проведено у пациентов, имеющих противопоказания для внутривенного тромболизиса.

    Таким образом, для успеха тромболизиса при инфаркте мозга очень важно, чтобы был правильный пациент, знающий первые признаки инсульта, правильный невролог, знающий алгоритм действий, и правильная больница, оснащенная компьютерным томографом и имеющая подготовленный персонал.

    Кестутис Сташаитис, доктор медицинских наук, глава Координационного центра амбулаторно-поликлинической службы, глава Отделения скорой помощи Госпиталя Литовского университета здравоохранения “Кауно клиникос” поделился опытом в докладе на тему: “Как внедрить в клиническую практику внутривенный тромболизис и построить действующую систему помощи в больнице при инфаркте мозга. Опыт университетской больницы Литвы “Кауно клиникос””.

    Всем известен факт, что при проведении реанимационных мероприятий огромную роль играет адреналин. Однако он относится только ко второму классу международных рекомендаций, в то время как тромболизис у пациентов с острым ишемическим инсультом относится к первому классу рекомендаций.

    Первый тромболизис в Литве был выполнен в 2002 г. Чтобы внедрить в клиническую практику внутривенный тромболизис и построить действующую систему помощи в больнице при ишемии головного мозга необходимо осознать: в отделении неотложных состояний нет одиночных игроков. Все звенья в этой цепи должны быть одинаково тверды. Сильный невролог ничего не сделает, если будет плохое приемное отделение. Важно, чтобы в команде все думали и действовали одинаково. Для этого врачам-неврологам необходимо иметь современные протоколы оказания медицинской помощи, которые помогут ничего не забыть из того, что должно быть сделано, и защитят врачей в случае развития осложнения. Если тромболизис не выполняется, в истории болезни должны быть четко отражены причины такого решения.

    Чем скорее выполнен тромболизис, тем больше сохраняется живых нейронов в головном мозге. Чтобы превратить один час в 20 минут, пациенту необходимо, во-первых, знать симптомы инсульта и не ехать самому в больницу, так как он может приехать в то место, где ему не окажут специализированную помощь. Во-вторых, скорая медицинская помощь должна срочно доставить человека в центр инсульта. В-третьих, важна четкая работа приемного отделения. В-четвертых, грамотное введение тромболитического лекарственного средства.

    Кестутис Петриконис, ассоциированный профессор, невролог, глава Отдела нервно-мышечных заболеваний и патологии периферической нервной системы, декан Центра постдипломной подготовки Литовского университета здравоохранения выступил с докладом по теме: «Постинсультная боль».

    В первую очередь мне хотелось бы привести слова великого невролога, имеющего русские корни – Владимира Хашинского, который, выступая несколько лет назад перед молодежью, сказал, что основные успехи по предотвращению инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний могут быть достигнуты путем предотвращения загрязнения окружающей среды, снижения потребления сахара и увеличения физической активности.

    Согласно статистическим данным, после перенесенного инсульта у одного из десяти пациентов развивается постинсультная боль, которая значительно ухудшает качество жизни и ведет к вынужденной зависимости от лекарственных средств. По прошествии 6 месяцев после инсульта у 7% пациентов выявляется болезненная спастичность мышц пораженной конечности, 10% обследованных подвержены головным болям, у 10% развивается центральная постинсультная боль (ЦПИБ), 20% испытывают боль в плече, 40% – костно-мышечную боль.

    Центральная постинсультная боль. Впервые понятие центральной постинсультной боли ввел Эдингер в 1891 г. В настоящее время этот термин включает всю невропатическую боль после инсульта. Она возникает вследствие поражения сосудов головного мозга в соматосенсорной части мозга. Пациенту трудно определить, что он при этом чувствует; в 90% случаев происходит нарушение температурной чувствительности (особенно к холоду) и восприятия болевых раздражений. Несколько реже нарушается вибрационная и тактильная чувствительность. Важно помнить, что ЦПИБ характеризуется положительными сенсорными симптомами, такими как аллодиния, парестезия, дизестезия. На фенотип боли может влиять локализация поражения в головном мозгу. Для лечения ЦПИБ используются лекарственные средства прегабалин, ламотриджин, амитриптилин.

    Постинсультная боль в плече. Характеризуется спастичностью, подвывихом плечевого сустава, воспалением капсулы, миофасциальным синдромом. Возникает центральная сенсибилизация и симпатическая активация нервной системы. В 10% случаев постинсультная боль в плече развивается сразу после инсульта, у 21% пациентов - в течение 4 месяцев и у 29% – в течение года. У пациентов возникает пассивная болезненность в плечевом суставе, позже развивается субъективная боль в плече.

    Постинсультная головная боль. Чаще наблюдается после инсульта в вертебробазилярном бассейне. Возникает в результате активации имевшейся в доинсультном периоде мигрени, головной боли напряжения, абузусной головной боли.

    Постинсультная мышечно-скелетная боль. Боль в плече возникает вследствие адгезивного капсулита, подвывиха плечевого сустава, плексопатии, дегенеративных изменений, полимиалгии. Болевой синдром в тазобедренном и коленном суставах возникает по причине гетеротопной оссификации, дегенеративных изменений, переломов, асептического некроза. Болевой синдром в позвоночнике возникает вследствие стеноза позвоночного канала и компрессионных переломов позвонков.

    При локализации инсульта в капсуле, таламусе в 25% случаев у пациентов возникает ЦПИБ, в 16,5% - боль в плече. При поражении париетальной дольки мозга ЦПИБ наблюдается у 33,3% обследованных, боль в плече не характерна. Если инсульт локализован в стволе мозга, ЦПИБ подвержены 8,3% пациентов, но они не испытывают боли в плече. При ишемическом инсульте ЦПИБ развивается в 50% случаев, при геморрагическом – в 16,7%. Плечевая постинсультная боль возникает в 8,3% и 25% пациентов соответственно.

    Научные исследования показали, что будущее терапии постинсультной боли стоит за профилактикой, использованием транскраниальной магнитной стимуляции и новых методов лечения, таких как ингибиторы микроглии – миноциклин.

    Людмила Николаевна Анацкая - ведущий научный сотрудник РНПЦ неврологии и нейрохирургии, к.м.н. и Ирина Анатольевна Гончар – заместитель директора по медицинской части РНПЦ неврологии и нейрохирургии, к.м.н., подготовили доклад на тему «Современные аспекты диагностики и лечения внутримозговых гематом с позиции врача-невролога».

    Ежегодно в мире случается 2 млн. внутримозговых кровоизлияний (ВМГ), которые составляют около 20% случаев от общего количества инсультов. Ранняя 30-дневная смертность составляет 30-50%, при этом 50% смертельных исходов наблюдается в первые 24 ч заболевания.

    Ведущими немодифицируемыми факторами риска являются возраст, так как после 50 лет каждую декаду удваивается риск внутричерепной геморрагии (ВМГ), а также мужской пол, семейный анамнез, ApoE генотип.

    К модифицируемым факторам риска относят артериальную гипертензию, злоупотребление алкоголем, курение (в 2,5 раза увеличивает риск ВМГ), ожирение, низкий уровень холестерола (<160 мг/дл), цирроз печени, тромбоцитопению, заболевания почек, перенесенный ишемический инсульт, дефицит витамина С.

    В международных клинических исследованиях доказано, что частота ВМК существенно возрастает на фоне лечения антикоагулянтами (в 6-11 раз увеличивает риск ВМК), антиагрегантами (аспирин увеличивает риск кровоизлияния в 1,3 раза, клопидогрел - в 2,4 раза), тромболитиками (на 6,4 % увеличивается риск внутричерепной геморрагии), стимуляторами похудания, а также при наркотической зависимости, особенно кокаиновой и амфетаминовой.

    В 80-88% развиваются первичные ВМГ, источником которых служат сосудистые мальформации: мешотчатые или микотические аневризмы, артериовенозные мальформации (АВМ), кавернозные мальформации, дуральные фистулы. Реже внутричерепное кровоизлияние происходит вследствие инфаркта мозга, венозного синус-тромбоза, опухоли мозга (первичной или метастатической), вазоспазма, васкулита, болезни Мойя-Мойя, каротидной эндатерэктомии или стентирования сонных артерий. Причинами вторичных ВМГ являются эссенциальная артериальная гипертензия (в 72-81 % случаев вторичных ВМГ), эклампсия беременных, церебральная амилоидная ангиопатия (у лиц старше 65 лет - в 11%-25% случаев ВМК).

    При церебральной микроангиопатии, особенно амилоидной, у 72% пациентов развивается незначительное увеличение объема гематомы, а у 28% - выраженное (>33% объема) в первые 24 ч заболевания. Увеличение объема кровоизлияния происходит вследствие множественного разрыва мелких пенетрирующих артериол, расположенных на периферии первичной гематомы в результате их вторичного механического сдвига и повреждения. Предвестниками увеличения ВМГ и плохого исхода ОНМК считают прием варфарина, более раннее время выполнения КТ, объем гематомы более 60 мл, присутствие признака «пятна» и экстравазации в области гематомы на КТ-ангиографии (специфичность 85%), наличие темных участков в области гематомы и перифокального отека на рентгеновской КТ, признаки микроангиопатии при долевых ВМГ, сочетание высокого систолического АД > 200 мм рт. ст. с повышенным уровнем глюкозы в крови.

    Рис. 1. Внутримозговое кровоизлияние в левое полушарие головного мозга у пациента с АГ Ш степени

    Механизм церебрального повреждения при ВМГ первично реализуется посредством смещения ткани мозга и его отека, вторично – ростом гематомы, формированием внутрижелудочкового кровоизлияния (в 40% случаев), повышением внутричерепного давления, нарушением целостности гематоэнцефалического барьера, затруднением венозного оттока, индуцирующими высвобождением тканевого тромбопластина с формированием локальной коагулопатии, поражением окружающих тканей (отек, ишемия), целлюлярной токсичностью, нейрогемовоспалением.

    При ВМГ, обусловленных тромболизисом или приемом варфарина, смертность увеличивается в 2 раза. При этом увеличение объема ВМГ регистрируется в 6 раз чаще, экспансия гематомы имеет более пролонгированный период.

    Для своевременной диагностики ВМК рекомендуется незамедлительное выполнение нейровизуализации - КТ или МРТ с целью исключения ВМГ и инфаркта мозга. КТ- ангиография или МР-ангиография с контрастированием могут быть рекомендованы для исключения риска прогрессирования гематомы. КТ- ангиография, КТ- венография, КТ-ангиография с контрастированием, МР-ангиография с контрастированием, МР-ангиография и МР-венография могут выполняться для исключения сосудистых мальформаций, опухолей, когда имеются предполагаемые клинические и радиологические признаки данных заболеваний.

    Рис. 2. Внутримозговое кровоизлияние в левое полушарие головного мозга, вторичное внутрижелудосковое кровоизлияние у пациента с АГ Ш степени

    Основные принципы лечения ВМК - остановка кровотечения, противосудорожная и гипотензивная терапия, снижение внутричерепного давления, достижением нормогликемии. Особое внимание уделяется риску ятрогенной гипогликемии в связи с высоким риском смертности. Лекарственные средства - антациды назначают для предупреждения язвы желудка, проводят контроль гипертермии, профилактику тромбоэмболии, цитопротекцию.

    Лечение пациентов с ВМГ должно проводится в палате реанимации и интенсивной терапии специализированного неврологического (инсультного) отделения. У всех пациентов для профилактики повторной ВМГ и вторичного инфаркта мозга должен осуществляться безотлагательный мониторинг АД. Пациентам с систолическим АД на уровне 150 – 220 мм рт. ст. и без противопоказаний к интенсивному снижению АД быстрое снижение кровяного давления до 140 мм рт. ст. является безопасным и может быть эффективным для улучшения функционального исхода инсульта. Пациентам с систолическим АД >220 мм рт. ст. разумно рассматривать агрессивные снижение АД, применяя непрерывную внутривенную инфузию гипотензивных лекарственных средств с частым контролем (каждые 5 минут) АД.

    Необходимо отметить, что в соответствии с современными международными рекомендациями, для большинства пациентов со спонтанными ВМГ неаневризматического генеза необходимость оперативного лечения не доказана. Очень ранняя трепанация черепа имеет повышенный риск рецидива кровотечения, особенно у пациентов с амилоидной микроангиопатией.

    В то же время пациентам с кровоизлиянием в мозжечок, при нарастании неврологического дефицита, отека мозга или при появлении симптомов дислокации головного мозга, обструкции желудочковой системы проводят неотложное хирургическое вмешательство. Для пациентов с долевым кровоизлиянием более 30 мл показана эвакуация гематомы. Для лечения гидроцефалии, особенно у пациентов со сниженным уровнем сознания, устанавливают внутрижелудочковый дренаж.

    Особо обращает на себя внимание тот факт, что кортикостероиды не следует вводить для коррекции повышенного внутричерепного давления.

    Вероятность повтора лобарных гематом составляет 4% в год, подкорковых – 2%. Для профилактики повторных ВМГ рекомендуется контроль факторов риска, модификация образа жизни (отказ от курения и алкоголя), постоянный прием ингибиторов ангиотензинпревращающих ферментов и сартанов при АГ, антиагрегантов и статинов - при атеросклеротической церебральной микроангиопатии.

    Литовские и белорусские врачи-неврологи Ирина Гончар

    Перевод с английского: научный сотрудник нейрохирургического отдела РНПЦ неврологии и нейрохирургии Ольга Леонидовна Змачинская.

    Концепция: заместитель директора по медицинской части, к.м.н. Ирина Анатольевна Гончар.

    Яндекс.Метрика